Initial dipとは？ 腎臓を守る薬でeGFRが下がる理由

「最近、慢性腎臓病の治療薬が出たと聞いたのですが」と患者さんからお話をいただくことが増えました。

良い薬ですが、知っておくべきことはあります。

「腎臓を守る薬を始めたのに、eGFRが下がってしまった」

この記事では、その理由と注意点を解説します。

こんな経験はありませんか？

• 腎臓の薬として処方されたのに、開始後腎機能がわるくなってしまった
• 「最初は下がることがある」と説明されたが、なぜ下がるのかわからない
• どのくらいの低下なら想定内なのか、気になっている

この記事では、そんなあなたの疑問を解決します。

1. eGFRは、なぜ変わるのか — 腎臓のフィルターにかかる圧と、検査の数字の関係を説明します。
2. 腎臓を守る薬は、どのように働くのか — ACE阻害薬／ARBとSGLT2阻害薬の仕組みを説明します。
3. 薬を始めてeGFRが下がったら、どう考えればよいのか — その後の腎機能の経過と、注意が必要な低下の目安を説明します。

腎臓内科専門医として、検査値が変わる仕組みを、研究論文や診療ガイドラインに沿ってまとめました。

1. Initial dipとは、薬を始めた後に起こる初期のeGFR低下

initial dip（イニシャルディップ）の「initial」は最初の、「dip」は下がることを意味します。

腎臓の血流や濾過の調節に作用する薬を始めると、早い時期にeGFRが下がることがあります。

これをinitial dipと呼びます。

eGFRは、腎臓が血液を濾過する力、つまり腎臓の機能を表す数字です。

eGFRについては以下の記事も参考にしてください

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代表的な薬が、ACE阻害薬（ACE-I）／ARBと、SGLT2阻害薬です。

ACE阻害薬／ARBは、血圧を下げる目的に加えて、腎臓の病気の進行を遅らせるためにも使われます。特に、尿蛋白が多い患者さんの腎保護治療の柱の一つになっています（KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease）。

SGLT2阻害薬は、もともと血糖を下げる薬として開発されました。その後、ダパグリフロジンやエンパグリフロジンの試験では、糖尿病のない方を含むCKDのある方で、腎臓の病気の進行を抑える効果が示されました。そのため、現在は糖尿病のない慢性腎臓病の方にも腎保護目的で使える薬となっています（Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease；Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease；KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease）。

「腎臓を守る」とは、長い目で見て腎機能の低下を緩やかにし、腎不全へ進むリスクを下げるということ です。

この目的で使われる薬を「腎保護薬」と呼んでいます。

お薬手帳や薬袋には、以下のような名前で記載されています。

一般名は薬の成分の名前、商品名は製品の名前です。

日本で販売されている薬を、2026年10月時点でまとめました。

以下は、薬の名前を確認するための一覧です。尚、すべての薬が、糖尿病のないCKDの治療に承認されているわけではありません。

薬の分類	一般名	商品名の例
ACE阻害薬	カプトプリル	カプトリル
ACE阻害薬	アラセプリル	セタプリル
ACE阻害薬	エナラプリルマレイン酸塩	エナラプリルマレイン酸塩錠
ACE阻害薬	デラプリル塩酸塩	アデカット
ACE阻害薬	リシノプリル水和物	ロンゲス
ACE阻害薬	イミダプリル塩酸塩	タナトリル
ACE阻害薬	テモカプリル塩酸塩	エースコール
ACE阻害薬	トランドラプリル	オドリック
ACE阻害薬	ペリンドプリルエルブミン	ペリンドプリルエルブミン錠
ARB	ロサルタンカリウム	ニューロタン
ARB	カンデサルタン シレキセチル	ブロプレス
ARB	バルサルタン	ディオバン
ARB	テルミサルタン	ミカルディス
ARB	オルメサルタン メドキソミル	オルメテック
ARB	イルベサルタン	アバプロ
ARB	アジルサルタン	アジルバ
SGLT2阻害薬	イプラグリフロジン L-プロリン	スーグラ
SGLT2阻害薬	ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物／ダパグリフロジン	フォシーガ、ダパグリフロジン錠
SGLT2阻害薬	ルセオグリフロジン水和物	ルセフィ
SGLT2阻害薬	トホグリフロジン水和物	デベルザ
SGLT2阻害薬	カナグリフロジン水和物	カナグル
SGLT2阻害薬	エンパグリフロジン	ジャディアンス

有効成分で数えると、ACE阻害薬は9種類、ARBは7種類、SGLT2阻害薬は6種類です。

ジェネリックでは、一般名に会社名などが付いた名前で記載されることもあります。

掲載した商品名は一例です。ご自身の薬がこの分類に含まれるか気になったら、お薬手帳にある薬の名前で調べてみてください。薬局の薬剤師や主治医に聞いて確認することもできます。

複数の成分を一つの錠剤にした配合剤にも、ARBやSGLT2阻害薬が含まれることがあります。例えば、レザルタスにはオルメサルタン メドキソミル、スージャヌにはイプラグリフロジン、トラディアンスにはエンパグリフロジン、カナリアにはカナグリフロジンが含まれます。

では、Initial dipが起こると腎臓の組織が傷んで病気が進むということなのでしょうか？

まずは、なぜ薬で濾過の数字が変わるのかを見ていきましょう。

2. 腎臓のフィルターは、かかる圧によって濾過量が変わる

腎臓の中には、糸球体（しきゅうたい）という小さなフィルターがたくさんあります。

血液は、入り口側の血管（輸入細動脈）から糸球体へ流れ、出口側の血管（輸出細動脈）へ抜けていきます。

その途中で、血液中の水分や小さな物質の一部が濾過されます。

この濾過量を左右する要素の一つが、フィルター内の圧です。

水を通すフィルターを思い浮かべてください。

押す圧が強ければ、水は通りやすくなります。押す圧が弱まれば、通る量は少なくなります。

腎臓でも、血管の調節によって圧が高くなると、濾過量(eGFR)が増えます。

ただし、過剰に濾過していることが、腎臓によいとは限りません。

圧によって濾過量が増えている状態を、ドラゴンボールの「界王拳」にたとえてみます。

ドラゴンボールを見ていた方は、あの技を使う悟空の姿を覚えているでしょうか。

界王拳は、自分の力や速さを一時的に何倍にも高める技です。

ベジータとの戦いでは、悟空は3倍、さらに4倍にまで力を引き上げ、かめはめ波で強敵ベジータの攻撃を押し返していました。

しかし、界王拳を使ったあとの悟空はすっかり消耗してしまっていました。

界王様が、使うのは2倍までと念を押していたことを思い出した方もいるかもしれません。

大きな力を出せることと、長く働き続けられることは、同じではありません。

腎臓のフィルターに話を戻しましょう。圧が高くなると、濾過量が増えることがあります。

しかし、その圧が過剰な状態で続けば、フィルターへの負担も大きくなります。

腎臓を守る薬でその過剰な圧を和らげると、最初は濾過量が少なくなり、eGFRが下がることがあります（An acute fall in estimated glomerular filtration rate during treatment with losartan predicts a slower decrease in long-term renal function；Renal Hemodynamic Effect of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition in Patients With Type 1 Diabetes Mellitus）。

その一方で、圧による負担を減らすことが、長期的に腎臓を守る仕組みの一つと考えられています（Effects of empagliflozin on progression of chronic kidney disease: a prespecified secondary analysis from the EMPA-KIDNEY trial）。

もう少し詳しく：糸球体内の圧と、腕で測る血圧

入り口側の血管を輸入細動脈、出口側を輸出細動脈と呼びます。

入り口側の抵抗が上がると、糸球体へ血液が入りにくくなります。

出口側の抵抗が下がると、血液が糸球体から抜けやすくなります。

どちらも、糸球体内の圧を下げる方向に働きます。

この仕組みを知ると、「腎臓を守る薬なのに、最初にeGFRが下がる」という現象を理解しやすくなります。

3. ACE阻害薬／ARBとSGLT2阻害薬は、どう作用する？

ACE阻害薬／ARB：出口側の抵抗を和らげる

体には、血管の収縮などに関わるアンジオテンシンIIという物質があります。腎臓では、糸球体の出口側の血管（輸出細動脈）を収縮させる作用があります。

ACE阻害薬は、この物質が作られる過程を抑えます。ARBは、この物質が受容体に作用することを妨げます。

その結果、出口側の血管（輸出細動脈）が広がり、糸球体内の圧が下がる方向に働きます。開始後に濾過量が減り、クレアチニンが上がったり、eGFRが下がったりすることがあります。

これは、ACE阻害薬／ARBによるinitial dipを説明する、重要な仕組みです（An acute fall in estimated glomerular filtration rate during treatment with losartan predicts a slower decrease in long-term renal function)。

SGLT2阻害薬：入り口側の血管（輸入細動脈）を調節する

SGLT2阻害薬は、腎臓の中の調節を通じて、入り口側の血管（輸入細動脈）を狭くし、糸球体内の圧を下げる方向に働きます。

その結果、濾過量が減り、薬を始めたあとにeGFRが下がることがあります（Renal Hemodynamic Effect of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition in Patients With Type 1 Diabetes Mellitus）。

もう少し詳しく：SGLT2阻害薬の機序をもう少し踏み込んで

ここからは、血行動態の機序を少し詳しく説明します。

細かい話なので、興味のあるかた以外は飛ばしてください。

糸球体で濾過された液体は、いわば「尿のもと」です。

「尿のもと」は、その先にある尿細管という管を流れます。

尿細管では体に必要なものを吸収したり、不必要なものを排出したりする仕事をしています。SGLT2はその中で、糖とナトリウムを一緒に回収する腎臓の仕組みです。

そして、SGLT2から少し先へ進んだところには、ナトリウムを感知するセンサー(緻密斑)があります。

センサーへ届くナトリウムが増えると、入り口側の血管（輸入細動脈）を狭くする信号が伝わります。

すると糸球体内の圧が下がり、フィルターで作られる「尿のもと」の量が減ります。

こうして、その先へ流れる水分や塩分の量を安定させているのです。

SGLT2阻害薬は、センサーの手前で糖とナトリウムの回収を抑えます。

そのため、回収されなかったナトリウムが管の先へ進み、センサーへ沢山届きます。

こうした尿細管から糸球体へ戻る調節を、尿細管糸球体フィードバック（TGF）と呼びます。

それを支持する研究をご紹介します。

Cherneyらは、若い1型糖尿病のある方に、エンパグリフロジンを8週間投与しました。解析した40人のうち、開始前に過剰濾過があった27人では、血糖を正常範囲にそろえた測定で、実測GFRが172から139 mL/min/1.73 m²へ低下しました。腎血流の低下と腎血管抵抗の上昇もみられました。この組み合わせは、輸入細動脈の収縮と整合しています。（Renal Hemodynamic Effect of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition in Patients With Type 1 Diabetes Mellitus）。

4. 最初の低下と、その後の腎機能の変化を分けて読む

ここまでは、eGFRが下がる仕組みを見てきました。

では、実際に、最初の低下と長期的な利益は両立するのでしょうか。

CKDのある6,609人を対象としたEMPA-KIDNEYの解析が参考になります。エンパグリフロジンとプラセボを無作為に割り付け、約2年間追跡した研究です。

エンパグリフロジン群では、最初の2か月に、プラセボとの差として約2.1 mL/min/1.73 m²、約6％の初期低下がありました。

その後のeGFRの年間低下速度は、次のとおりでした。

2か月以降の年間eGFR変化	研究全体の平均
エンパグリフロジン群	−1.37 mL/min/1.73 m²/年
プラセボ群	−2.75 mL/min/1.73 m²/年

つまり、最初は下がっても、その後の低下は緩やかだったのです。（Effects of empagliflozin on progression of chronic kidney disease: a prespecified secondary analysis from the EMPA-KIDNEY trial）。

最初は下がりますが、長期的にみると腎臓の負担を減らすことがプラスに働いていそうですね。

もう少し詳しく：dipが大きいほど、よく効いている？

上の説明を聞くと、「初期の低下が大きければ、負担のとれぐあいも大きくなって腎保護効果が強いのではないか？」という疑問も浮かぶかもしれません。

ACE阻害薬／ARBで初期変化とその後の経過を分けた解析です。

ロサルタンというARBを使ったRENAALの事後解析では、投与初期にeGFRが下がった程度と、その後の緩やかなeGFR低下に関連がみられました（An acute fall in estimated glomerular filtration rate during treatment with losartan predicts a slower decrease in long-term renal function）。

SGLT2阻害薬でも、DAPA-CKDの解析で、ダパグリフロジン開始2週後に10％を超えて下がった群は、その後の低下速度が比較的緩やかでした。しかし、dipが小さい群や、低下しなかった群より、腎イベントが少ないとは示されませんでした（Correlates and Consequences of an Acute Change in eGFR in Response to the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin in Patients with CKD）。

また、DAPA-CKDでダパグリフロジンを開始した解析対象2,075人のうち、21.6％は2週時点でeGFRが低下しませんでした。この研究は、アルブミン尿があり、多くがACE阻害薬／ARBを併用していた方を対象としています（Correlates and Consequences of an Acute Change in eGFR in Response to the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin in Patients with CKD）。

これらの結果から、dipがないから効果がないとは言えないというのが私の意見です。

5. どのくらいの低下なら想定内？ KDIGOの目安と確認すること

仕組みがわかっても、「どのくらいまで下がってよいのか」は気になりますよね。

KDIGO 2024では、eGFR 30％の低下が一つの目安となっています。これを超えるeGFR低下は他の腎機能低下の原因がないか評価することが推奨されています。

ただし、30％以下ならどんな状況でも大丈夫という保証ではなく、他の腎障害を示唆する所見(例えば脱水や腎炎の増悪など)があれば、医師はそれに対して治療介入を行います（KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease）。

ACE阻害薬／ARBでは、クレアチニン上昇の割合を確認する

KDIGOは、ACE阻害薬／ARBの開始・増量後、4週以内にクレアチニンが30％を超えて上昇しない限り、継続するとしています。

ここでの30％は、クレアチニンの上昇率です。症状を伴う低血圧や、治療しても制御できない高カリウム血症などは、別に薬剤調整を考える理由になります（KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease）。

ここだけクレアチニンになっている理由はよくわかりません。過去論文がクレアチニンで評価していたからでしょうか。

SGLT2阻害薬では、可逆的な初期低下だけで中止を決めない

KDIGOは、SGLT2阻害薬開始時の可逆的なeGFR低下は、一般に、それだけで中止する理由にはならないとしています。

SGLT2阻害薬を始めたという理由だけで、CKDの検査頻度を一律に変更する必要もないとしています。

ただし、eGFRが開始前より30％を超えて低下した場合や、脱水などが疑われる場合には、原因を確認し、慎重に経過をみます。30％を超えたことだけで、自動的に中止が決まるわけではありません（KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease）。

もう少し詳しく：eGFRの30％低下と、クレアチニンの30％上昇は別

次は、割合の計算の例です。

検査値の変化	変化の割合
eGFR 50 → 40 mL/min/1.73 m²	20％低下
eGFR 50 → 35 mL/min/1.73 m²	30％低下
クレアチニン 1.0 → 1.3 mg/dL	30％上昇

eGFRの低下率は、「開始前の値から減った量」を開始前の値で割ります。

クレアチニンの上昇率は、「開始前の値から増えた量」を開始前の値で割ります。

クレアチニンからeGFRへの換算は、単純な比例関係ではありません。

同じ30％でも、二つを同じ変化として扱えません。

検査値が下がった理由を知ると、次に確認することが見えてきます。

initial dipは、開始直後の変化と、その後の経過を分けて読むための言葉です。

その理解が、漠然とした不安を、具体的な相談へ変える手助けになればと思います。

参考文献

1. Holtkamp FA, et al. An acute fall in estimated glomerular filtration rate during treatment with losartan predicts a slower decrease in long-term renal function. Kidney Int. 2011;80(3):282–287. DOI: 10.1038/ki.2011.79
2. Cherney DZI, et al. Renal Hemodynamic Effect of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition in Patients With Type 1 Diabetes Mellitus. Circulation. 2014;129(5):587–597. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005081
3. van Bommel EJM, et al. The renal hemodynamic effects of the SGLT2 inhibitor dapagliflozin are caused by post-glomerular vasodilatation rather than pre-glomerular vasoconstriction in metformin-treated patients with type 2 diabetes in the randomized, double-blind RED trial. Kidney Int. 2020;97(1):202–212. DOI: 10.1016/j.kint.2019.09.013
4. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Effects of empagliflozin on progression of chronic kidney disease: a prespecified secondary analysis from the EMPA-KIDNEY trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(1):39–50. DOI: 10.1016/S2213-8587(23)00321-2
5. Jongs N, et al. Correlates and Consequences of an Acute Change in eGFR in Response to the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022;33(11):2094–2107. DOI: 10.1681/ASN.2022030306
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.
7. Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436–1446. DOI: 10.1056/NEJMoa2024816
8. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117–127. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233

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